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RADICADO

No. de Radicado

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DATOS DEL SOLICITANTE

Tipo de solicitante *

No. de Identificacion *

Tipo de Identificación *

Nombres *

Apellidos *

Edad *

Sexo *

Correo *


	Correo al que llegara la confirmación con el numero de radicado.

Pais

Departamento

Municipio

Direccion *

Telefono *

EPS Asegurador

Medio de respuesta

Posibles Costos Asociados


	Si el requerimiento que usted realiza tiene costos asociados a la respuesta, esta en la disposición de pagarlos?

DATOS DE LA SOLICITUD

Clasificacion *


	Clasifique el requerimiento, de acuerdo a la urgencia del mismo.

Servicio *


	Seleccione el servicio de donde se genera el requerimiento, de no encontrar el adecuado, seleccionar Otro.

Tipo de Requerimiento *

IPS *

Descripcion del Requerimiento *


	Describa de la manera mas clara y completa el detalle del requerimiento, sea cual sea el tipo de requerimiento seleccionado.

Adjuntar


	Imagenes, PDF, Excel o Word.

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